Presupuesto de Seguro

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Mejor forma de contactarlo		Mejor hora para contactarlo

Estado civil Soltero/a   Casado/a

¿Es propietario/a? Sí   No		¿Tiene seguro actualmente? (Si su respuesta es sí, indique las aseguradoras y años de cobertura continua) Sí   No

Tipo de cobertura de Seguro requerida Personal Comercial Auto Vivienda Vida		Tipo de vehículo Auto Bote Motocicleta Remolque de Viaje Auto Comerciales

Seguro Comercial

Tipo de cobertura Responsabilidad General Propiedad Cobertura Integral Auto Compensación Laboral

Tipo de negocio		Año inicio actividad

Seguro De Vida

¿Fuma? Sí   No    Monto de cobertura

¿Sufre alguna enfermedad grave? Sí   No

Informacion Conductor No. 1

Name

Fecha de nacimiento

Sexo Masculino   Femenino

Cantidad de Accidentes en los Ultimos 3 Años

Cantidad de Infracciones Menores en los Ultimos 3 Años

Cantidad de Infracciones Importantes en los Ultimos 3 Años

Viaje diario al trabajo, de ida

Informacion Conductor No. 2

Nombre

Fecha de nacimiento

Sexo Masculino   Femenino

Cantidad de Accidentes en los Ultimos 3 Años

Cantidad de Infracciones Menores en los Ultimos 3 Años

Cantidad de Infracciones Importantes en los Ultimos 3 Años

Viaje diario al trabajo, de ida

Informacion Vehiculo No. 1

Año del Vehículo

Marca/Modelo del Vehiculo

Identificacion del Vehiculo No.

Kilometraje Anual

¿Este vehiculo se usa con fines comerciales? Sí   No

Si su respuesta es si, explique brevemente

Informacion Vehiculo No. 2

Año del Vehículo

Marca/Modelo del Vehiculo

Identificación del Vehículo Nº

Kilometraje Anual

¿Este vehiculo se usa con fines comerciales? Sí   No

Si su respuesta es sí, explique brevemente

* Requerido